“北京普惠健康保”项目组表示，2025年度“北京普惠健康保”参保12月31日截止。随着参保期即将截止，有关理赔报销的话题更加受到市民关注。据悉，针对参保人普遍关注的报销理赔等问题，“北京普惠健康保”项目组通过对案例详解总结出了三大理赔关键点。

参保人赖女士（75岁）因胆管癌住院治疗，花费总医疗费用434602.4元，医保报销238257.27元后，需个人负担的总费用196345.13元，其中，自费金额87964.51元，自付金额108380.62元。

经审核，赖女士以健康人群身份参保“北京普惠健康保”，自费责任免赔额1.5万元，赔付比例70%，自费责任赔付51075.16元；自付责任免赔额30404元，赔付比例80%，自付责任赔付62381.30元。“北京普惠健康保”合计赔付113456.46元。

赖女士仅是众多理赔案件中的受益人之一，“北京普惠健康保”自上线以来，为众多家庭送去了温暖，截至11月底，累计受理理赔案件超29.6万件，单笔最高赔付金额69.29万，最大赔付年龄107岁，最小赔付年龄4个月，让更多有需要的参保人关键时刻赔得到。项目组表示，即便保障没用上，参保可享49项健康服务，参保人就医后可免费使用5次，连续三年参保且无出险记录的被保险人，还可从口腔健康、中医调理、健康检查、家庭急救包、日常小药箱、线上健康课程这六项服务任选一项免费体验。

通过案例可以看出来，参保人在指定医疗机构就医所产生的医疗费用，经基本医保报销后，超过“北京普惠健康保”年免赔额的费用，按约定比例报销。“北京普惠健康保”项目组提示，在理赔时，有三个关键点需要注意。

据介绍，“北京普惠健康保”覆盖三大保障，各项保障有不同的指定医疗机构范围，医保内自付责任的指定医疗机构为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部。医保外住院自费责任的指定医疗机构为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医保定点二级（含）及以上医院普通住院部。国内特药的指定医疗机构为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店。海外特药的指定医疗机构为慈铭博鳌国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院等。

如果是城镇职工医保或城乡居民医保参保人，或是北京市医疗保障局等相关政府部门管理的特定人群，又或是拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，在理赔时，需先经基本医保报销后，免赔额以上的医疗费用，可以通过“北京普惠健康保”公众号申请理赔，异地就医，需先办理异地就医备案，也需要基本医保先行结算。如果您是中央公费医疗参保人，在理赔时，需要经过自己的单位先行报销后，免赔额以上的医疗费用，可以通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请理赔。

北京普惠健康保分设医保内自付责任、医保外住院自费责任和特药责任共三项保障，各项保障责任的免赔额均不是单次免赔额，而是年免赔额，在单个保单年度内，每项保障责任年度内累计医疗费用支出达到免赔额之后，只扣除一次免赔额，不限理赔次数，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

值得注意的是，在项目运营至今已处理的全部赔案中，有近80%的被保人均通过“北京普惠健康保”快赔方式获得理赔。对使用北京医保结算后，自付或者自费费用在普惠保的保障责任范围内且达到对应责任起付线的北京医保参保人，会主动发短信或打电话提醒其理赔，进一步简化理赔流程。

项目组提示，参保人可以微信搜索“北京普惠健康保”公众号并关注，此公众号不仅是官方参保入口，还可以查询保单信息、在线咨询、办理理赔、申请健康服务、了解保障详情等。未参保的市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保；还可在支付宝搜“北京普惠健康保”进行投保；亦可通过“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；还可通过中国人民保险等6家保险公司及在京银行分支机构的专业工作人员咨询投保。